Conheça o Mapa de Conexões Antifraude, solução pioneira da Serasa Experian que está transformando a forma de identificar e combater fraudes no setor de saúde
Quem depende de um plano de saúde sente na pele quando algo não vai bem no sistema: consultas demoradas, reembolsos que não chegam, custos que sobem ano após ano. Às vezes, para o paciente, parece que tudo isso acontece por acaso, mas, nos bastidores, existe um problema silencioso que pressiona todo o setor: as fraudes.
Estima-se que até 30% das solicitações de reembolso possam envolver fraudes, má conduta ou desvios operacionais. O que isso significa na prática? Um sistema mais caro, equipes sobrecarregadas e uma queda na qualidade do atendimento que impacta diretamente a vida de milhões de brasileiros.
E esse cenário se agrava em um momento em que o setor de saúde suplementar já enfrenta desafios intensos: envelhecimento da população, aumento de doenças crônicas, sequelas da pandemia, demanda crescente por reembolsos e custos assistenciais que subiram mais de 20% nos últimos três anos.
Enquanto isso, auditorias continuam dependentes de processos manuais e análises fragmentadas, que dificultam a detecção de vínculos suspeitos entre médicos, clínicas, laboratórios e pacientes. O resultado é um ciclo de desperdício e ineficiência que pressiona a saúde suplementar e, inevitavelmente, chega ao consumidor final.
Neste conteúdo você vai ler (Clique no conteúdo para seguir)
Uma inovação que revela relações que ninguém conseguia enxergar
Para enfrentar esse cenário, a Serasa Experian, maior datatech do país, desenvolveu o Mapa de Conexões Antifraude, tema do novo episódio da série Efeito Datatech.
A plataforma aplica a teoria dos grafos, inteligência analítica e machine learning para mapear relações ocultas entre prestadores, pacientes e empresas, permitindo identificar padrões de fraude que antes passavam despercebidos em análises tradicionais.
Com essa abordagem, o que antes era analisado manualmente, agora pode ser visualizado de forma integrada e dinâmica. Operadoras conseguem, em dois cliques, revelar comportamentos suspeitos, potenciais conflitos de interesse e direcionalidades que comprometem a rede.
Veja um exemplo prático:
Um médico é sócio de uma clínica credenciada e, ao mesmo tempo, tem um sócio participante de um laboratório fora da rede. Quando esse médico direciona seus pacientes para o laboratório parceiro — e não para os da rede credenciada — cria-se um conflito de interesse difícil de identificar sem uma ferramenta adequada.
O Mapa expõe exatamente esse tipo de ligação.
Eficiência, precisão e um potencial de economia bilionária
Os resultados já obtidos demonstram o impacto da solução:
- Redução de até 60% no tempo de análise de relacionamentos suspeitos
- Auditorias que antes levavam meses agora acontecem em horas
- Produtividade até três vezes maior
- Até 40% mais casos suspeitos identificados
Um potencial de mitigação financeira que chega a R$ 6,8 bilhões, recursos que poderiam ser direcionados para ampliar acesso, melhorar infraestrutura e reduzir desigualdades regionais no atendimento. E esse benefício não fica restrito às operadoras.
Com menos fraude, o sistema fica menos sobrecarregado: e isso significa serviços mais eficientes, custos mais equilibrados e uma experiência mais justa para quem utiliza planos de saúde.
Efeito Datatech: Mapa de Conexões Antifraude
Veja como a solução foi construída, como funciona e por que representa um avanço crucial para o futuro de todo o sistema de saúde.
Assista ao episódio completo:
Uma série sobre tecnologia e sobre pessoas
O Efeito Datatech revela como a Serasa Experian usa dados e tecnologia para resolver problemas reais que afetam o dia a dia dos brasileiros. Cada episódio apresenta um desafio complexo e a inovação que está transformando sua dinâmica.
